04 Feb Fitoterapia en la disfunción eréctil.
Dr. Gerardo E. Ortiz Lara, Dr. Eduard Ruiz-Castañé
Servicio de Andrología, Fundació Puigvert, Barcelona.
Introducción.
La disfunción eréctil (DE) afecta al 30-50% de los hombres de 40-70 años. De éstos el 20% son de causa psicológica1.
La DE no es una patología aislada, es solamente una manifestación clínica de una patología subyacente de tipo orgánico o psicológica y muy comúnmente de ambas. Es un trastorno potencialmente reversible cuando se pueden identificar los determinantes etiológicos o relacionados con el estilo de vida del paciente como obesidad, tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías, endocrinopatías como el hipogonadismo e hiperprolactinemia, lesiones pélvicas o perineales, fármacos antihipertensivos, antidepresivos, antiandrógenos, y otras patologías como depresión, ansiedad, etc.
Para que se produzca una adecuada erección desde el punto de vista orgánico (fisiológico), es necesario que haya una integridad vascular, nerviosa, y anatómica del pene, que involucra en un proceso sumamente complejo al sistema nervioso central (psicógeno y reflejo), coordinado con el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y somático (sensitivo y motor). Pero además existen vías eferentes que discurren desde el sistema nervioso central (sistema límbico e hipotálamo) hasta el centro sacro de la erección (S2-S4), lo cual explica como los distintos estados de ánimo, emociones, sensaciones, etc., pueden influir directamente y causar efectos tanto positivos como negativos en la erección. De tal manera, que a pesar de una integridad orgánica y anatómica, las distintas condiciones psicosociales pueden dar como resultado final DE, esto explica la etiología de la DE psicógena. He aquí la importancia de un abordaje y tratamiento integral. No obstante, la mayoría de los hombres con DE reciben opciones terapéuticas que no tienen causas específicas, y en la actualidad, la farmacoterapia constituye el estándar para la DE. Se dispone de una variedad importante de fármacos con mecanismos de acción múltiples, de administración oral, intracavernosa o tópica.
Tratamiento sintomático.
El tratamiento de la DE no debe limitarse al sintomático, siempre habrá que diagnosticar y tratar patologías subyacentes, y en caso de ser necesario, referir al especialista que precise, sin embargo no es el propósito de este artículo.
Primer nivel.
iPDE5.
Inhiben la PDE5, permiten que siga activo el GMPc, y con ello la relajación del músculo liso.
Segundo nivel.
Inyección intracavernosa (PGE1), activa la adenilato ciclasa, la enzima que convierte el ATP en AMPc, segundo mensajero activo que disminuye el Ca2+ intracelular, resultando en la relajación del músculo liso cavernoso.
MUSE. PGE1, vía intrauretral.
Bomba de vacío.
Tercer nivel.
Implante de prótesis de pene.
Tratamientos alternativos ¿Qué hay de la fitoterapia?
Los tratamientos a base de plantas para la DE, incluyen la yohimbina (Pausinvstalia vohimbe), la cual conlleva serios efectos adversos, Gingkgo biloba, ginseng rojo coreano (Panax ginseng), maca andina (Lepidium meyenii) 2,3, Fadogia agrestis, Withania somnífera4. También han sido utilizados para mejorar la función sexual en sujetos sanos. Estos tratamientos toman fuerza ya que algunos pacientes se resisten a la ingesta de medicamentos habituales para su patología y buscan alternativas naturales5; entre otras cosas, por su menor costo, amplia disponibilidad, y menos efectos adversos6.
Analizaremos solo algunas de las opciones fitoterapuéuticas para la DE.
Ginseng Rojo Coreano (GRC).
El Ginseng cultivado en Corea se clasifica en tres tipos según el tiempo transcurrido al cosecharlo y su proceso. El Ginseg rojo (cosechado tras 6 años desde su cultivo), debido a un procesamiento particular, es el que tiene mayor contenido de saponinas o ginsenosidos (principio activo) 3, que modifican los canales de Ca2+ y K+ (7), causan vasodilatación en el endotelio vía ON en estudios con conejos, ratas y monos7-10, y de manera específica, relajación del músculo liso cavernoso en conejos 11,12. Estudios en ratas refieren acción antioxidante del GRC, y potencial capacidad para limitar el daño vascular y nervioso que podría explicar la fisiopatología de la disfunción eréctil en diabéticos13. Tradicionalmente el GRC ha sido usado para mejorar la sensación de bienestar, y frecuentemente es referido como adaptagénico3. La dosis recomendada es de 0.5 a 2g diariamente14, sin embargo, hay estudios que han usado dosis de 3g al día3.
Maca andina (L. meyenii).
Planta Andina que pertenece a la familia de la brassica (mostaza). Los potenciales ingredientes bioactivos son macaridina, macamidas, macaena, gluosinolatos, maca-alcaloides y macanutrientes15. Además la maca deshidratada es rica en aminoácidos, yodo, hierro y magnesio, tradicionalmente utilizada por sus propiedades afrodisiacas para mejorar la función sexual en individuos sanos y/o por su capacidad de mejorar la fertilidad.
Algunos autores sugieren que la Maca no tiene efecto androgénico directo y que parte de su efecto es debido a sus propiedades nutricionales16. Debido a que se le atribuye a la maca una acción sobre el sistema nervioso central, y a que la percepción de bienestar está fuertemente relacionada con el desempeño sexual16, es difícil determinar si la Maca ejerce su acción primaria sobre la función eréctil, centralmente, o en ambas. La dosis recomendada es desconocida, pero las utilizadas en distintos estudios publicados van desde 1.5 – 3.5g/d.
Zinc
La depleción sérica de zinc se ha asociado a disfunción sexual, que incluye DE, lo cual sucede a consecuencia de la ingesta de algunos antihipertensivos como la hidroclorotiazida, sin embargo, la suplementación con este mineral, en muchos casos, no resuelve la disfunción sexual, por lo que el rol que juega en la DE sigue siendo muy controversial17.
DISCUSIÓN.
A pesar de las muchas publicaciones sobre el GRC y sus beneficios, existen pocos estudios metodológicamente correctos hechos en humanos, que evidencien mejoría clínica en pacientes con DE debido muestras pequeñas, conflictos de interés, seguimiento insuficiente, etc. Pero lo que si parece ser contundente es la mejoría subjetiva del grado de bienestar de los pacientes que consumen GRC, lo cual mejora su calidad de vida, y autoestima, con ello, su relación de pareja, y las erecciones en casos de DE psicógena. También parece mejorar de manera subjetiva en base a los mecanismos antes explicados, la DE orgánica leve con o sin componente psicógeno añadido. En 2008 se hizo una revisión sistemática que pretendía evaluar la efectividad del GRC como tratamiento de la DE, incluyendo todos los artículos que fueran estudios clínicos aleatorizados hechos en humanos con cualquier tipo de DE tratados con GRC, los cuales eran evaluados metodológicamente con la escala Jadad3. 7 artículos cumplieron con los criterios de inclusión, 3 fueron hechos con pacientes con DE psicógena, 1 incluía pacientes con DE vasculogénica, y los otros 3 incluyeron pacientes con DE de tipo mixto. Se utilizaron múltiples cuestionarios para evaluar las respuestas subjetivas a estos tratamientos, entre ellos el International Index of Erectil Function (IIEF), cuestionario de función sexual Watts, pregunta de eficacia global, y en algunos casos, los autores hacían entrevistas estructurales con cuestionarios relacionados a la función eréctil (no validados). De estas 7 publicaciones, solo 3 comparaban los resultados con los síntomas de DE basales, y sólo 1 describía el método de aleatorización y doble ciego5. Ninguno reportó el éxito del cegamiento. Estos 7 artículos incluidos y sus resultados, se resumen en la tabla 1(3). Bumsik Hong y cols.5, describen mejoría subjetiva de la DE tanto con placebo como con GRC, pero significativamente mayor desde el punto de vista estadístico con GRC comparativamente con placebo (IIEF), tabla 2 y figura1(5)-al igual que en el resto de trabajos incluidos en la revisión sistemática.Tabla 3(5).
En cuanto a la Maca andina se ha hecho también una revisión sistemática en 2010 que incluyó todos los ensayos clínicos aleatorizados que comparaban cualquier tipo de Maca contra placebo para el tratamiento de gente sana o pacientes con disfunción sexual. El riesgo de bias para cada estudio fue valorado usando los criterios Cochrane15. 4 ensayos clínicos aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión, 1 de ellos sugirió un efecto positivo significativo de la Maca en pacientes con DE utilizando el IIEF-5(16). 2 de ellos sugirieron un efecto positivo significativo sobre la disfunción sexual o deseo sexual en hombres adultos sanos15, mientras que 1 no pudo demostrar ningún efecto positivo15. Ninguno de los 4 ensayos evaluó los efectos adversos de la Maca, a pesar de esto, la supuesta menor cantidad de efectos adversos que en los tratamientos con drogas convencionales, puede ser un argumento para el manejo de la función sexual con Maca15. Ninguno de los estudios reportó el éxito de cegamiento, ni los métodos de generación secuencial para la aleatorización y ocultamiento de la asignación, por lo que se necesitarían estudios que sí los reportaran para concluir los efectos terapéuticos sugeridos.
Con respecto al trabajo de Maca andina y disfunción eréctil de Zenico y colaboradores16, se incluyeron 50 hombres caucásicos, adultos jóvenes, con DE leve (IIEF-5 entre 17 y 21), sin enfermedades psiquiátricas serias, enfermedades endógenas, enfermedades cardiovasculares activas o consumo de drogas conocidas por alterar el desarrollo sexual, a los que se les administraba 2.4 g. al día o placebo, los efectos fueron evaluados antes y después de 12 semanas de tratamiento con el IIEF-5 y el perfil de satisfacción (SAT-P) experimentando un aumento estadísticamente significativo en el IIEF-5 y en SAT-P tanto con placebo como con la Maca andina, sin embargo los pacientes que tomaron la Maca experimentaron un mayor incremento, estadísticamente significativo comparado con placebo, sin embargo, metodológicamente el estudio presenta limitaciones. La etiología de la DE frecuentemente es multifactorial, con una base psicológica18 frecuentemente sobreañadida a una causa orgánica conocida clínica o subclínica16. En este contexto, la respuesta a placebo de 25 a 50% en ensayos clínicos19 explica por qué el uso de suplementos dietéticos y tratamientos complementarios son ampliamente aceptados por pacientes con DE.
CONCLUSIONES
Aunque se necesitarían más estudios científicos para respaldar la fitoterapia como tratamiento para la DE, puede tener un lugar en su tratamiento debido a su efecto placebo, ocasiona una mejoría subjetiva la autoestima y la sensación de bienestar general; produciendo una mejoría subjetiva de las erecciones. Argumentos a favor de la fitoterapia son, un menor costo y menos efectos adversos.
Por lo tanto la fitoterapia puede ser una alternativa terapéutica en pacientes con disfunción eréctil psicógena leve:
- Que se rehúsan a la ingesta de iPDE5.
- Con efectos adversos a los iPDE5.
- Con limitación económica para el tratamiento con iPDE5.
- Como complemento al tratamiento con iPDE5, en casos orgánicos con factor psicógeno añadido.
- Como complemento a la terapia psicológica.